SHE’s S-OIL!

S-OIL STORY의 편집위원이 수집한 사내 활동을 알립니다. 안전, 보건, 환경, 품질 등 소식을 사우들의 목소리로 공유합니다.

스마트 공장과 같이 제아무리 첨단화한 설비도 조작하고 관리ㆍ운용하는 것은 인간입니다. 산업현장에서 인간의 개입이 이뤄지는 한 사고 위험은 늘 도사립니다. 특히 그 사고 대부분은 실수 또는 불안전한 행동에 기인합니다. 바로 휴먼에러(Human Error)입니다.

안전ㆍ보건ㆍ환경 영역에서 휴먼에러는 각별히 조명됩니다. ‘시스템의 성능, 안전 또는 효율을 저하시키거나 감소시킬 잠재력을 갖고 있는 부적절하거나 원치 않는 인간의 결정이나 행동으로 어떤 허용범위를 벗어난 일련의 인간동작 중의 하나’를 휴먼에러로 정의합니다. 세계 최고 수준의 안전문화 달성을 목표하는 S-OIL의 노력에 모두와 함께 힘을 싣고자 휴먼에러에 관한 정보를 나눕니다.

실수도 실수 나름, 휴먼에러

인간은 실수하고 배우며 성장합니다. 그런데 실수는 산업현장에서 사고 발생의 잠재요인으로 작용합니다. 통계적으로 인간이 하루에 떠올리는 생각은 5만 가지이고, 2만 개 행위를 하며, 그중 두 차례 실수를 합니다.

특히 두 번의 실수 중 80%는 감지되지만 20%가 부지불식간 일어납니다. 여기서 한발 나아가 감지 못한 실수 중 25%이자 전체 실수의 5%는 진짜 심각한 실수입니다. 노동자 1천 명을 두고 생각해본다면 하루 발생하는 에러가 2천 번이고, 그중 감지되지 못한 에러는 400개에 이르며, 심각한 사고로 이어지는 에러가 100개에 달하는 셈입니다.

휴먼에러에 천착하는 것은 잘못된 이해가 또 다른 오류를 낳기 때문입니다. 크고 작은 사고가 발생했을 때 휴먼에러를 단순히 작업자 개인의 업무태만, 역량부족 등으로 평가하면 정확인 원인규명과 사고대책 마련이 요원해집니다.

영국 심리학자 제임스 리즌(1938~)은 1990년에 발간한 저서 <휴먼 에러>을 통해 명쾌하게 설명합니다. ‘스위스 치즈 모델’로 불리는 사고발생모델 즉, 사람의 실수가 시스템을 뚫고 사고로 연결되는 과정을 처음으로 모델화해 제시했습니다.

그는 불안전한 행동(Unsafe act)을 의도의 유무와 원인에 기반해 네 가지로 분류합니다. 그 속에서 휴먼에러의 의도하지 않은 불안전한 행동으로 행위착오(Slip)와 망각(Lapse)을 꼽습니다. 이와 함께 의도한 불안전한 행동으로 착각(Mistake)과 위반(Violation)을 듭니다. 이에 따르면 실수와 망각, 착각은 에러가 맞지만 위반은 휴먼에러에 해당하지 않습니다. 위반은 안전 저해로 직결되는 그저 위반입니다.

불안전한 행동 · 상태 요인 없애기

미국의 한 보험사에서 근무하다 산업 안전보건 분야 이론을 수립한 하인리히(1885~1962)는 도미노로 재해 예방의 실마리를 제시합니다. 재해는 도미노가 쓰러지듯 그 원인에서부터 5단계의 연쇄반응을 통해 발생하는데 중간에 연결고리를 끊어 예방 가능하다는 것입니다.

여기서 재해로 이어지는 5단계란 유전적 요인과 사회적 환경(Ancestry and Social Environment)-개인적 결함(Personal Faults)-불안전한 행동과 상태(Unsafe Act and Condition)-사고(Accident)-상해(Injury) 순입니다. 이 과정에서 불안전한 행동과 상태를 유발하는 근본적인 주요 요인을 제거하면 사고에 이르는 길을 차단할 수 있습니다.

이에 한국산업안전보건공단이 제시하는 예방책은 △점검절차 개선 △훈련방법 개선 △보다 명확한 책임한계 설정 △작업계획 사전 수립 등이 있습니다.

아울러 △직무적성에 적합한 작업자를 적재적소에 배치 △올바른 훈련 △동기부여 캠페인 △작업자를 고려한 인간공학적 시스템ㆍ기기설비 설치 등도 대책 삼을 수 있습니다.

글 · 박정훈 사우 (안전정책팀)
자료출처 · 한국산업안전보건공단 · 대한보건안전협회